湘南鎌倉-商い知恵袋

知らないと命取り!高額療養費制度


カテゴリー: 2007年12月31日
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鎌倉市・藤沢市・横浜市及びその周辺地域で活動する税理士&社労士が発行するローカ
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には、お話のネタは必須の「商売道具」です。この「企業秘密」をあなただけに伝授!
        
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  No.16  2007.12.31号 購読料 無料
 
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当マガジンの情報を実際に運用する場合、必ず顧問税理士や社会保険労務士等の専門家
にご相談ください。

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 工藤効果!

 西武、ダイエー、巨人と渡り歩いた3球団を全て日本一へと導き、優勝請負人と呼ば
れた工藤公康も今年で44歳。開幕から3連敗して少し心配しましたが、やはり今年もや
ってくれました。

 実労26年という野村克也の最年長記録に並んだのを皮切りに、リーグ初となる44歳以
上での勝利投手、連続勝利投手も23年目に、そしてセパ全球団からの勝ち星もマーク、
さらに打者としてもリーグ最年長安打を放つというおまけ付きの大活躍でした。

 現マリナーズ城島のイスを蹴飛ばして渇を入れた頃とは違って、その左腕に優勝を託
されているわけではないのでしょうが、チームでのその存在感は抜群です。工藤効果と
云われる所以でしょう。百戦錬磨の戦う姿勢は、同じ左腕の土肥にも大きな影響を与え
ているようです。数々の修羅場を潜り抜けてきた工藤をどうみるのか、受け止める側に
何かが問われているようです。

 同学年の私としては、いつまでも工藤公康の現役での勇姿をみていたいものです。一
度はボールを置いた桑田真澄も来年またメジャー挑戦をするようです。この二人、2008
年はどんな活躍をしてくれるのでしょうか。今からとても楽しみです!

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 さて、いよいよ2007年も押し迫ってきましたが、皆さんとってこの1年は如何だった
でしょうか?年末ということで、もうすぐ始まる確定申告に備え、医療費控除を受ける
ために医療費の領収書整理を着々と進めている方も多いのではないでしょうか。

 ところで、この医療費控除、際限なく控除できるのかと云えばそうではなく、200万円
という控除限度額が存在します。しかし、この日本においては、なかなかこの200万円と
いう壁を突破するほど、医療費を個人が負担することはありません。逆に云うと200万円
以上もの医療費を支払った、という人は、正しく手続きをしていない可能性がかなり高
いといえるのです。今回のメルマガでは、このことについてご案内することとします。

1 高額療養費制度

 日本の公的保険制度においては、医療費が高額に及んだ場合、際限なくその医療費を
負担しなければならないのではなく、負担しなければならない最高限度額があらかじめ
定められています。つまり、この自己負担しなければならない最高限度額以上は、どん
なに医療費が高額になっても、これを負担する必要がありません。

 この仕組みを高額療養費制度と云いますが、この制度をより使いやすくするために、
2007年4月に手続きが変更されました。しかし、いまだに制度の存在すら知らない人も
多いようです。特に世帯の医療費を合算して払い戻す特例や高額な医療費が続いた場合
の特例については、あまり知られていないようです。

 医療費の自己負担限度額は、所得の多寡に応じ、高額、一般、低額といった3つの区
分に分けてそれぞれ定められており、窓口で支払った金額との差額が還付されます。自
己負担限度額は、患者1人ごと、1ヵ月ごと、診療報酬明細ごとに計算します。還付の時
効は2年です。サラリーマンに扶養されている妻は夫の所得区分が適用されます。

 高額療養費制度の計算の仕組みは、年齢や所得区分によって様々ですが、以下、年齢
が70歳未満で所得区分が一般の場合をとりあげてご案内します。基本的な考え方は、他
の年齢や所得区分の場合も同様です。

 通常、病院の窓口での負担金額は、医療費総額の30%です。たとえば、100万円の医療
費がかかったとすれば、まずはその30%である30万円を病院の窓口で支払います。しか
し、この場合での高額療養費制度が定める本来の自己負担限度額は、次の算式により計
算すると87,430円です。

 自己負担限度額(一般) = 80,100円+(医療費−267,000円)×1%

 よって、申請すれば窓口で支払った300,000円との差額212,570円が還付されます。

 申請先は自分が属する保険の窓口です。自営業者などが加入している国民健康保険な
ら市区町村、中小企業の社員などが加入する政府管掌健康保険なら社会保険事務所、大
企業の従業員などが加入している組合管掌健康保険なら、それぞれの会社の健保組合に
なります。

2 限度額適用認定証

 2007年3月までは、前述の例だと、いったん窓口で300,000円を支払い、後で申請して
還付を受ける手順でした。しかし、高額な窓口負担を一時的にでも支払うことが重荷と
なる患者も多く、また膨大な申請漏れの可能性があることも否定できません。

 そこで、2007年4月から、自分の保険窓口で「限度額適用認定証」の交付を受け、こ
れを病院で提示すれば、最初から自己負担限度額のみを支払えば済むように制度が変更
されました。

 ただし、これもまだ十分に知られてはおらず、認定証をもってくるのは、一部の人だ
けに限られているようです。認定証を提示しない人は、今まで通り窓口負担の金額を一
旦全額支払わなければなりません。高額療養費制度そのものを知らないため、その後申
請をすることなく終わってしまう人も相当数いるようです。

 政府管掌健康保険の場合、2007年春以降は、本人に通知する手順に変更されました。
一方で、国民健康保険の場合は、一切通知していない市区町村も少なくありません。組
合健保では、通知しているところが多いようですが、その対応はまちまちです。

3 世帯合算

 高額療養費制度そのものは知っていても、世帯合算という仕組みを知らない人は多い
ようです。世帯合算とは、同一世帯で一暦月に21,000円以上の自己負担が2件以上発生
した場合、これらを合算し、その合算した金額がその世帯の自己負担限度額を超える
と、その超えた部分の金額が還付される、というものです。

 つまり、個別のケースでは還付の対象にならなかったものが、世帯合算することによ
り還付の対象になって還付金額が多くなる、ということです。たとえば、医療費の自己
負担額である3割をそれぞれ以下のように窓口で支払った場合を考えてみましょう。

・夫の通院  30,000円
・夫の入院  300,000円
・妻の入院   60,000円
・子の通院    6,000円

 夫の通院、夫の入院、妻の入院は、それぞれ21,000円以上なので、これらが世帯合算
の対象になります。ちなみに子の通院は21,000円未満なので合算できません。世帯合算
という仕組みがなければ、還付の対象になるのは、夫の入院のみになりますが、世帯合
算することにより、夫の通院や妻の入院も還付の対象になるのです。

 ちなみに、世帯合算しなければ、上記の例での還付金額は212,570円ですが、世帯合算
することにより、還付金額は299,570円まで増加し、その差額は、87,000円にもなりま
す。

4 多数該当

 こうした制度があっても、高額な医療費が毎月続けば、当然、自己負担額の累計も大
きくなってしまいます。これを救済するための措置として「多数該当」という制度があ
るのをご存知でしょうか。

 多数該当という制度は、過去1年以内の高額療養費の該当回数が4ヶ月以上になる
と、4ヶ月目からは1ヶ月あたりの自己負担額を下げる(一般の場合、44,400円)、とい
うものです。つまり、自己負担限度額が下がる分だけ還付金額も多くなる、ということ
です。ただし、多数該当も申請が必要になります。

5 申請なければ還付なし

 70歳以上の入院については、2007年3月以前より窓口で最終的な自己負担限度額のみ
を払えばよくなっています。しかし、70歳以上でも入院ではなく通院の場合や、前述の
世帯合算や多数該当については、一貫して70歳未満と同様に申請が必要です。

 これらの制度の存在を知らなければ、当然、申請することもないわけで、知識の有無
が運命を左右する、と云っても過言ではないでしょう。このメルマガのおかげで、数万
円、場合によっては数十万円もお得になった、という人も少なくないのでは、と密かに
自負している次第で、皆様のお役に立てれば、幸いです。

 70歳以上の自己負担限度額は70歳未満より低いので、還付される金額も多くなり、制
度を使いこなす恩恵がさらに大きくなります。

6 民間の医療保険は本当に必要性?

 このように、日本の医療保険制度は世界的にも非常に優れており、たとえ医療費が高
額になったとしても、青天井で負担する必要はなく、前述したような2段、3段構えの
制度により、その自己負担金額が大きく制限される仕組みになっています。

 病気によってはその医療費が非常に高額になることがあります。これに備えるための
医療保険が保険会社からも数多く商品として販売されていますが、高額療養費制度によ
り自己負担金額が大きく制限されている日本において、決して安くはない民間医療保険
に、果たして本当に加入する必要があるか、検討してみる価値は十分にありそうです。

 ただし、個室に入院したときなどの差額ベットの料金は、医師の診療、治療を受ける
ために通常必要な費用かどうかで判断し、本人や家族の都合だけで個室にしたときは高
額療養費制度の対象にはならず、また、所得税の医療費控除の対象にもなりませんので
お気をつけ下さい。

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 次回は、今回に続く保険シリーズ第2段として「共済保険って、本当にお得なの?」
をご案内したいと考えています。乞うご期待!

 なお、理解のしやすさを優先して説明したため、必ずしも適切とはいえない用語や表
現を用いている点についてご了承下さい。あくまで考え方の概要を説明しているに過ぎ
ません。実際の運用にあたっては必ず社会保険労務士などの専門家に相談して下さい。

 ご意見、ご感想は mag2@fujix.gr.jp まで!


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ふじっくす会計労務事務所 会社設立と法人成り

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